REFLEXIONES SOBRE EL GASTO EN SALUD: CUANDO LOS NÚMEROS NO SON LO QUE PARECEN

Miguel Zúñiga. Lima, Perú.- ¿Los números importan? muchas veces sí, pero no es suficiente para evidenciar los cuellos de botella de los sistemas de salud ni como punto de partida para pretender solucionarlos. 

El PBI del Perú ha ido creciendo en forma sostenida llegando a duplicarse en el año 2012, mientras que las proyecciones del marco macroeconómico multianual nos señala que seguirá por el mismo camino. Sin embargo, cuando entramos en la discusión sobre la importancia de la salud para el gobierno de turno, muchos representantes de nuestro sector enfatizan sobre el gasto en salud como parámetro para evaluarlo: si la recomendación que la OMS propuso sobre el gasto en salud es no menor de 7% sobre el PBI, o se busca el promedio de gasto de los países de la región o aquellos de economías desarrolladas. Entonces, deberíamos recordar que el gasto en salud no es más que el gasto que realiza un país por la atención en servicios de salud para sus ciudadanos, sin embargo, aún podríamos diferenciar dependiendo cómo se estructuren los sistemas de servicios de salud, toda vez que éstos pueden priorizar la prevención de la enfermedad o la recuperación de la salud, en diferente medida. Pero indudablemente la salud no es solo el consumo de servicios de salud.

Federico Tobar en un documento sobre Financiamiento y Gasto en Salud, elaborado para el INDES del BID. Washington D.C: abril de 2001, comenta acerca del debate que se ha formado entorno a cuánto gastar en salud. Distingue entre tres posiciones: 1) "Por un lado están quienes desde una posición liberal plantean que no hay que preocuparse por evaluar si los niveles de gasto en un país son adecuados. La premisa es buscar la eficiencia asignativa a través del mercado y, por lo tanto, el gasto es determinado por el libre juego entre la oferta y la demanda", 2) "en segundo lugar se encuentra la posición netamente asistencial que plantea que debe gastarse todo lo que sea necesario hasta alcanzar ciertos estándares de salud considerados adecuados en relación a otros países  Este enfoque no se preocupa de la eficiencia del gasto sino de la eficacia puesto que apunta a la obtención de resultados sanitarios y presupone, por ignorancia o intereses sectoriales, que los mismos se consiguen con mas servicios de salud", y por último uno que el mismo autor propone 3) "De la ecuación del equilibrio macroeconómico se deduce que todo lo que se gasta en salud se deja de gastar en otras cosas. Partiendo de esta premisa surge el tercer enfoque denominado "centrado en el bienestar". El enfoque busca métodos menos costosos de mejorar la salud o prevenirla...la visión del bienestar permite que tanto los juicios de valor sobre las cuestiones distributivas como la calificación de ciertos servicios, de tener su consumo protegido constituyan razones adicionales para la intervención del Estado en la Sanidad. El objetivo es tratar de conseguir el máximo bienestar social considerando la escasez de recursos y las preferencias de las personas. En el ámbito de la salud el mercado no consigue hacerlo porque deja que las personas consuman cosas innecesarias y ello encarece el proceso de producción en salud. Ademas el mercado permite una asignación inequitativa de los recursos y favorece la segmentación del sector".

Evolución del gasto en servicios de salud como porcentaje del PBI en el Perú. 
Fuente: Banco Mudial-MEF. Elaboración propia.

Como podemos observar el gasto en servicios de salud fue creciendo hasta llegar a un pico de 5.75% del PBI en el año 2008, luego en el año 2009 y 2010 empezó a caer quizá producto de su "dilución" ante el crecimiento acelerado del PBI llegando a un valor de 5.08% pero por encima del valor de los años anteriores al 2007. La pregunta es válida: ¿en qué se esta gastando o re-direccionando el gasto público en el Perú,  ahora que el PBI esta creciendo aceleradamente?

Evolución del gasto en salud público del gasto total en salud
en el Perú. Fuente: Banco mundial. Elaboración propia.

También es importante mencionar cómo se estructura el financiamiento del gasto. En el estudio realizado por el Ministerio de Salud "Cuentas Nacionales en Salud"  se señala que desde el año 1995 hasta el 2005 el financiamiento del presupuesto general de la república creció del 25.2% al 30,7%, el de los empleadores del 25.6% al 30.5% y los hogares (gasto de bolsillo) del 45.8% al 34.2%. (Ver Cuentas Nacionales en Salud, 1995-2005). Es evidente que durante este periodo el principal financiador del gasto en salud fueron las familias a través del gasto de bolsillo, a pesar que éste ha ido disminuyendo. Pero, ¿en qué gastan? En el mismo estudio se da cuenta en qué gastan las familias, siendo para el 2005 el mayor gasto en farmacias y boticas 40.1%, prestadores privados 43.3%, prestadores públicos 11.6%, seguros privados 2.4%, prestadores de EPS 0.3% y aportes a ESSALUD 2.3%. 

Gasto en salud en el Perú y las regiones en el mundo.
Fuente:  Banco Mundial. Elaboración propia.

Es necesario reiterar que como se mencionó en una publicación de la OMS, una de las maneras de recaudar fondos adicionales o de diversificar las fuentes de financiamiento es hacer que la Salud tenga una mayor  prioridad en el gasto actual, en especial en los presupuestos del gobierno, lo cual nos lleva a preguntarnos ¿cómo es la estructura funcional del presupuesto general de la república del Perú? . "Los gobiernos financian las mejoras sanitarias tanto directamente, a través de sus inversiones en el sector salud, como indirectamente, a través del gasto en determinantes sociales de la salud...aunque toma sólo el componente directo, la proporción del gasto total destinado al sector sanitario ofrece información importante sobre el valor que asignan los gobiernos a la salud..." (Ver Informe sobre la salud en el mundo 2010). Por ello el gráfico de arriba nos da cuenta de la posición del Perú con respecto a las regiones en el mundo, aunque ello no implique -como ya dijimos anteriormente-, el desempeño de los sistemas de salud.

Sin embargo, en la actualidad el panorama es distinto porque el contexto mundial así como el del Perú hacia el mundo ha cambiado, las políticas nacionales adoptadas para fomentar la modernización del Estado principalmente las de fomento de  la inversión privada en todos los sectores económicos, las políticas de descentralización, el empoderamiento de los gobiernos territoriales, el aseguramiento en salud,  la transferencia de funciones hacia los gobiernos regionales, la participación de los gobiernos locales en la provisión de servicios de salud, la entrada de inversión privada en el rubro de servicio de salud/medicamentos, las estrategias de integración horizontal-vertical de éstos agentes multinacionales par el crecimiento del mercado de aseguramiento, las de integración horizontal en el sector público, las alianzas público-público, público-privadas, privada-privadas, etc., todo ello ha permitido un nueva "configuración" del sistema de servicios de salud, además porque también las "preferencias" de las familias han cambiado, tal como lo demuestra el ENAHO 2012 (tercer trimestre) cuando vemos la variación en el uso de servicios de salud desde el año 2004 hasta el tercer trimestre de 2012, por lugar de atención: MINSA de 18.7% a 16.4%, ESSALUD de 7.2% a 6.4%, FFAA-PNP de 0.7% a 6.4%, Privados de 4.7% a 9.1%, Farmacia/Botica de 9.3% a 18.6%, (Ver ENAHO 2012 tercer trimestre) así como el avance de la oferta de servicios de salud tanto en amplitud como en diversificación -aunque el acceso a éstos pueda no ser homogénea-, además del aumento de la base de personas que cuentan con un seguro de salud por cualquiera de sus modalidades -aunque no se habla necesariamente de disponibilidad ni uso-.

Pareto de la asignación presupuestaria por función del presupuesto
general 2013 en el Perú. Fuente: MEF. Elaboración propia.

Retomando lo que mencionamos en el quinto párrafo, según el presupuesto inicial de apertura (PIA), la función Salud se encontraba dentro de las 10 primeras funciones con mayor asignación presupuestaria (quinto lugar, después de las funciones Planeamiento, gestión y  reserva de contingencia, Educación, Trasporte, y Previsión social), los cuales constituyen el 80% del presupuesto general 
de la república del año 2013. Para el mismo año, el PIA de la función Salud representa el 9.17% (9 939 972 490 nuevos soles).

Evolución de la asignación presupuestaria de la función 
Salud en el Perú. Fuente: MEF. Elaboración propia.

La evolución de la asignación presupuestaria de la función Salud en los últimos 5 años ha ido en un crecimiento sostenido, medido a través del presupuesto inicial modificado (PIM) desde el año 2009 hasta el año 2012 incrementando en mas del 45%. Por último, el PIA 17/01/2013 para fin del año fiscal se modificaría hasta sobrepasar el PIM de los años anteriores.

Si bien el presupuesto para la función salud -como parte del presupuesto general de la república- ha ido incrementándose en los últimos 5 años, no se ha visto reflejado en un incremento del gasto público en salud -como parte del gasto total en salud-, por el contrario, después de un lento crecimiento sostenido desde el año 1995 (54.4%) hasta el 2008 (62.3%), el gasto púbico en salud sufrió un decremento llegando a 54.02% en el año 2010, cifras por debajo de los valores de los últimos 15 años. La norma que dice que "un país que consigue mayores ingresos, destina mayor presupuesto público para la salud, sobre todo en países más pobres"; entonces, queda claro que en el Perú esta norma no se cumple.

Entonces, si las políticas re-distributivas del presupuesto público no se están dirigiendo hacia las necesidades sociales en salud, ¿quién está -o sigue- financiando el gasto en salud? Evidentemente, el gasto privado, principalmente a través del gasto desembolsado por los pacientes (85.84% del gasto privado en salud en el año 2010. Fuente: Banco Mundial). 

Finalmente, a pesar que resulta evidente que el gasto en salud es un factor de uso frecuente al momento de evaluar la importancia que los gobiernos le dan a la Salud, sea como mecanismo de re-distribución de la riqueza o como apalancamiento para el desarrollo, no puede pretender ser el único ni el factor determinante de los resultados en salud.