Miguel Zúñiga. Lima, Perú.- Los mercados de aseguramiento de los riesgos de enfermedad en el Perú.
Los mercados de gestión del riesgo de asistencia sanitaria en el Perú. La incertidumbre es la imposibilidad de ir hacia el futuro sin sentir seguridad de poder aprovechar las oportunidades o mitigar las desventajas que se presenten. Los riesgos resultan de los peligros latentes en el medio ambiente y las vulnerabilidades que poseen las personas. En una publicación de Ana Sojo para la Comisión Económica para América Latina y el Caribe señala que "la incertidumbre y el riesgo que enfrentan las personas comprende entre otros aspectos, los grados de inseguridad económica que acarrean caídas abruptas de los ingresos, el tipo de riesgos idiosincráticos, la posibilidad de que éstos deriven en riesgos catastróficos, o bien la disminuida capacidad para resistir a las perturbaciones una vez que éstas exhiben cierta recurrencia, los activos de los hogares pueden verse progresivamente reducidos" (Ver Vulnerabilidad social, aseguramiento y diversificación de riesgos en América Latina y el Caribe-CEPAL).
Pero la incertidumbre y los riesgos, no se "mueven" solos ni sólo en el sector salud, estan contenidos dentro del contexto político, macroeconómico, social...que son los que finalmente determinan la vulnerabilidad social. Según el enfoque del neo-estructuralismo económico, las políticas de desarrollo productivo-laborales resultan determinantes por la irradiación de sus efectos. Éstas están ligadas a las políticas de educación en todos sus niveles, asi como la formación de capacidades para el empleo. La depreciación de la calidad educativa, la restricción de su alcance, la asimetría en la disponibilidad o en el acceso , incrementan el riesgo social. Esto se traduce en un círculo vicioso donde las políticas productivo-laborales pueden tener efectos negativos en la políticas educativas o viceversa, que en el transcurso del tiempo dejan ver sus resultados: las bajas posibilidades de empleabilidad, la no respuesta de las capacidades al mercado del trabajo, la diferencia de ingresos, las restricciones al desarrollo de las demás capacidades humanas, la precariedad en la vejez, etc. Todo ello redunda en un alto costo del aseguramiento de los riesgos de enfermedad para las naciones, con la consecuencia de implementarlas parcialmente, restringiendo a los "sectores medios" que se quedan en el punto entre recibir o no, los beneficios de las inequidades positivas que brinda el Estado a través de las políticas sociales.
Cuando hablamos de enfrentar los riesgos para la salud de las personas, pensamos en modelos de aseguramiento que mancomunen en forma sustentable estos riesgos -se entiende por aseguramiento el conjunto de transacciones mediante las cuales el pago de un monto determinado permite recibir otro pago si ocurren ciertos eventos-. Dado que cada individuo esta expuesto a un conjunto de riesgos, obtiene un beneficio al reducir su riesgo agregado mediante la diversificación, es lo que se denomina "la mezcla de riesgos o pooling".
Previamente deben darse ciertas condiciones para que el mercado de asistencia sanitaria migre hacia un mercado de seguros -como es la tendencia actual en el mundo-. En una publicación de Hong Wang et al. para el Banco Mundial señala que existen algunos elementos para el diseño de un esquema de aseguramiento en salud: la viabilidad del diseño e implementación, los mecanismos de financiamiento la cobertura poblacional, los paquetes de beneficios y contención de costos, la participación, selección y pago de los proveedores, la estructura organizacional, lo procesos operacionales, y el monitoreo y evaluación (Ver Health Insurance Handbook: How to make it work-Banco Mundial). En cada uno de éstas etapas se iría "moldeando los mecanismo para hacer frente a los fallos del mercado".
Hasta aquí resulta sólo una cuestión teórica. La gestión de riesgos sea asumida por un financiador publico o privado, debe hacer frente a los fallos del mercado que están afectando tanto la eficiencia como la equidad.
La falla más importante en un mercado de seguros es la asimetría de información que genera los problemas de selección adversa o de riesgo moral. La selección adversa se da en el supuesto de contextos bajo incertidumbre cuando una de las partes desconoce la verdadera condición o riesgos de la otra, generando un sesgo hacia la mayor participación de asegurados con mayores riesgos y con potenciales gastos elevados, "la información se transforma en una mercancía concentrada en quienes pueden obtener mayores beneficios de ella o quienes pueden pagarla". El riesgo moral se da cuando una vez adquirido el seguro el asegurado se generan incentivos para demandar una mayor cantidad o calidad de servicios de salud, elevando los gastos, "los resultados socialmente deseables del seguro tienen lugar cuando los eventos contra los cuales se asegura un individuo son independientes de la conducta de éste, y fuera de su control...en las pólizas de seguros médicos el coste del cuidado médico no está completamente determinado por la enfermedad, sino que depende de otros factores tales como la elección el médico o la disposición a utilizar los servicios de éste" (Kenneth Arrow, 1981) (Ver La incertidumbre y el bienestar de las prestaciones médicas).
El comportamiento free-rider o “viajeros sin billete” que justifica la intervención del sector publico. Se da cuando existe algún incentivo a ocultar las preferencias individuales para beneficiarse del consumo del bien o servicio mientras otros contribuyen a su financiación: suplantaciones, filtraciones, planilla negra, etc.. Ejemplo: los pescadores…el faro en sus costas se construirá aunque uno de los pescadores (el free-rider) decida no pagar su parte. Esto se da sobre todo para los bienes públicos, por ello el sector publico interviene, porque tiene la capacidad de poder coercitivo necesario para obligar a pagar a todos los beneficiarios y es capaz de conocer las preferencias colectivas (Juan Gimeno et al., 2005).
Cuando no se establece una adecuada regulación sobre las primas de seguros -bajo el juego de los mercados imperfectos- la norma es que se establezcan primas a la "medida" de cada cliente, es decir, ajustada a sus riesgos individuales ("principio de equivalencia"), direccionando la atracción de ciertos tipos de clientes en base a su nivel de riesgo, lo cual se denomina "selección de riesgos", por lo que unos pueden quedar excluidos o diseñarse -en forma intencionada- planes de beneficios que generen barreras ante el riesgo de un incremento del gasto ("preexistencias", coberturas limitadas, pagos directos, etc.).
La infravaloración del mercado o lo que mejor podemos denominar como la diversidad de la valoración de la salud para las personas (entendido como la perdida de la vida o la salud, la discapacidad, el dolor, el sufrimiento, etc.), aunque indirectamente puedan hacerlo a través de bienes que permitan llegar o mantener la salud). El mercado, en ocasiones, no valora adecuadamente todos los costes o beneficios que derivan de una determinada producción o consumo. Cuando lo bienes o servicios consumidos por una persona acarrean efectos sobre otras personas, se trata de una externalidad en ese consumo. Las personas no tienen en cuenta estos efectos indirectos positivos o negativos a menos que se les fuerce por nomas o se les persuada por incentivo a internalizar las consecuencias indirectas de su comportamiento. Solo así el equilibrio de mercado seria socialmente aceptable. Se deben internalizar las externalidades tanto si son positivas o negativas en el precio del bien (inclusión de los costos sociales), de esta manera se llegaría a un punto optimo de la demanda (Juan Gimeno et al., 2005).
Las políticas de aseguramiento entendiéndolas desde la provisión entre bienes públicos o privados es importante por sus objetivos de redistribución a través de la diversificación sostenida de los riesgos mediante formas de contribuciones obligatorias o financiamiento público. Promocionar políticas de bienestar individual a través del aseguramiento se justifican por la generación de externalidades positivas, o la prevención o mitigación de las externalidades negativas de no hacerlo, que estas generan para el bienestar social.
Los mercados de gestión del riesgo de asistencia sanitaria en el Perú. La incertidumbre es la imposibilidad de ir hacia el futuro sin sentir seguridad de poder aprovechar las oportunidades o mitigar las desventajas que se presenten. Los riesgos resultan de los peligros latentes en el medio ambiente y las vulnerabilidades que poseen las personas. En una publicación de Ana Sojo para la Comisión Económica para América Latina y el Caribe señala que "la incertidumbre y el riesgo que enfrentan las personas comprende entre otros aspectos, los grados de inseguridad económica que acarrean caídas abruptas de los ingresos, el tipo de riesgos idiosincráticos, la posibilidad de que éstos deriven en riesgos catastróficos, o bien la disminuida capacidad para resistir a las perturbaciones una vez que éstas exhiben cierta recurrencia, los activos de los hogares pueden verse progresivamente reducidos" (Ver Vulnerabilidad social, aseguramiento y diversificación de riesgos en América Latina y el Caribe-CEPAL).Pero la incertidumbre y los riesgos, no se "mueven" solos ni sólo en el sector salud, estan contenidos dentro del contexto político, macroeconómico, social...que son los que finalmente determinan la vulnerabilidad social. Según el enfoque del neo-estructuralismo económico, las políticas de desarrollo productivo-laborales resultan determinantes por la irradiación de sus efectos. Éstas están ligadas a las políticas de educación en todos sus niveles, asi como la formación de capacidades para el empleo. La depreciación de la calidad educativa, la restricción de su alcance, la asimetría en la disponibilidad o en el acceso , incrementan el riesgo social. Esto se traduce en un círculo vicioso donde las políticas productivo-laborales pueden tener efectos negativos en la políticas educativas o viceversa, que en el transcurso del tiempo dejan ver sus resultados: las bajas posibilidades de empleabilidad, la no respuesta de las capacidades al mercado del trabajo, la diferencia de ingresos, las restricciones al desarrollo de las demás capacidades humanas, la precariedad en la vejez, etc. Todo ello redunda en un alto costo del aseguramiento de los riesgos de enfermedad para las naciones, con la consecuencia de implementarlas parcialmente, restringiendo a los "sectores medios" que se quedan en el punto entre recibir o no, los beneficios de las inequidades positivas que brinda el Estado a través de las políticas sociales.
Por ello, la acción del Estado es indesligable de la responsabilidad con la sociedad, sobre todo cuando hablamos de aseguramiento en países que han adoptado economías de mercado poco o mal reguladas, e imperativamente cuando los derechos humanos o las necesidades básicas, como la educación o la salud, han dejado de ser bienes públicos para pasar a ser bienes privados.
Cuando la salud, o mejor dicho, la asistencia sanitaria, entra a jugar en el mercado, lo hace en mercados imperfectos, es decir, en mercados que presentan fallas. El mercado imperfecto no es eficiente, no puede ofrecer competencia perfecta: "La competencia perfecta, si pudiera darse, llevaría a largo plazo a una asignación óptima de recursos, se producirían bienes deseados al menor coste posible al mínimo de precio. Los precios servirían como elemento de información e incentivo para los oferentes que desplazarían su producción hacia bienes o servicios más atractivos". En un mercado de competencia perfecta éste responde al principio de la "soberanía del consumidor", tomando en última instancia las decisiones del mercado a través del ajuste de la oferta tanto en producción como en precio. "Es el juego de los egoísmos, de los participantes en el mercado, el que motiva las reacciones en la dirección del nuevo equilibrio: la mano invisible del mercado" (Juan Gimeno et al., 2005). Estos procesos funcionarían automáticamente sin necesidad de intervención de un agente regulador, buscando su propio equilibrio. Pero en mercados imperfectos, los productores no son precio-aceptantes sino precio-determinantes, lo cual se intensifica en situaciones de monopolio u oligopolio, por tanto, el principio de la soberanía del consumidor quedaría reducido las nuevas reglas del mercado generando un alto costo social, haciendo necesaria la intervención de otros agentes "reguladores". (Ver Economía de la Salud: fundamentos-Diaz de Santos)
Los gobiernos deber tomar decisiones con respecto a su participación en el mercado: "La eficiencia del mercado es una decisión social que lleva implícita una determinada valoración de cuál es la distribución de la renta que se desea", incluso en algunos casos éstas podrías llegar a ser decisiones morales. (Juan Gimeno et al., 2005).
La salud -mejor dicho, los servicios de salud- como "bien" económico tiene "precio". ¿Qué significa que necesidades básicas como los servicios de salud se estén comportando como "bienes" privados?...En una lógica de mercado, éste exige que exista consumo rival y posibilidad de exclusión vía precio. Existe rivalidad cuando el consumo de un bien o servicio se da en una condición de competencia con el resto de consumidores potenciales por cuanto un mismo bien o servicio no puede ser consumido simultáneamente por varias personas (consumo completo, no compartido). La exclusión existe cuando se da la posibilidad de excluir a alguien de los beneficios del consumo de un bien o servicio, generalmente mediante el mecanismo del precio. Estas dos características de los bienes son las que convierten al mercado de asistencia sanitaria en un mecanismo de asignación de bienes/servicios que funcionan "como si de una subasta de tratara" (Juan Gimeno et al., 2005).
Cuando la salud, o mejor dicho, la asistencia sanitaria, entra a jugar en el mercado, lo hace en mercados imperfectos, es decir, en mercados que presentan fallas. El mercado imperfecto no es eficiente, no puede ofrecer competencia perfecta: "La competencia perfecta, si pudiera darse, llevaría a largo plazo a una asignación óptima de recursos, se producirían bienes deseados al menor coste posible al mínimo de precio. Los precios servirían como elemento de información e incentivo para los oferentes que desplazarían su producción hacia bienes o servicios más atractivos". En un mercado de competencia perfecta éste responde al principio de la "soberanía del consumidor", tomando en última instancia las decisiones del mercado a través del ajuste de la oferta tanto en producción como en precio. "Es el juego de los egoísmos, de los participantes en el mercado, el que motiva las reacciones en la dirección del nuevo equilibrio: la mano invisible del mercado" (Juan Gimeno et al., 2005). Estos procesos funcionarían automáticamente sin necesidad de intervención de un agente regulador, buscando su propio equilibrio. Pero en mercados imperfectos, los productores no son precio-aceptantes sino precio-determinantes, lo cual se intensifica en situaciones de monopolio u oligopolio, por tanto, el principio de la soberanía del consumidor quedaría reducido las nuevas reglas del mercado generando un alto costo social, haciendo necesaria la intervención de otros agentes "reguladores". (Ver Economía de la Salud: fundamentos-Diaz de Santos)
Los gobiernos deber tomar decisiones con respecto a su participación en el mercado: "La eficiencia del mercado es una decisión social que lleva implícita una determinada valoración de cuál es la distribución de la renta que se desea", incluso en algunos casos éstas podrías llegar a ser decisiones morales. (Juan Gimeno et al., 2005).
La salud -mejor dicho, los servicios de salud- como "bien" económico tiene "precio". ¿Qué significa que necesidades básicas como los servicios de salud se estén comportando como "bienes" privados?...En una lógica de mercado, éste exige que exista consumo rival y posibilidad de exclusión vía precio. Existe rivalidad cuando el consumo de un bien o servicio se da en una condición de competencia con el resto de consumidores potenciales por cuanto un mismo bien o servicio no puede ser consumido simultáneamente por varias personas (consumo completo, no compartido). La exclusión existe cuando se da la posibilidad de excluir a alguien de los beneficios del consumo de un bien o servicio, generalmente mediante el mecanismo del precio. Estas dos características de los bienes son las que convierten al mercado de asistencia sanitaria en un mecanismo de asignación de bienes/servicios que funcionan "como si de una subasta de tratara" (Juan Gimeno et al., 2005).
Cuando hablamos de enfrentar los riesgos para la salud de las personas, pensamos en modelos de aseguramiento que mancomunen en forma sustentable estos riesgos -se entiende por aseguramiento el conjunto de transacciones mediante las cuales el pago de un monto determinado permite recibir otro pago si ocurren ciertos eventos-. Dado que cada individuo esta expuesto a un conjunto de riesgos, obtiene un beneficio al reducir su riesgo agregado mediante la diversificación, es lo que se denomina "la mezcla de riesgos o pooling".
Previamente deben darse ciertas condiciones para que el mercado de asistencia sanitaria migre hacia un mercado de seguros -como es la tendencia actual en el mundo-. En una publicación de Hong Wang et al. para el Banco Mundial señala que existen algunos elementos para el diseño de un esquema de aseguramiento en salud: la viabilidad del diseño e implementación, los mecanismos de financiamiento la cobertura poblacional, los paquetes de beneficios y contención de costos, la participación, selección y pago de los proveedores, la estructura organizacional, lo procesos operacionales, y el monitoreo y evaluación (Ver Health Insurance Handbook: How to make it work-Banco Mundial). En cada uno de éstas etapas se iría "moldeando los mecanismo para hacer frente a los fallos del mercado".
Hasta aquí resulta sólo una cuestión teórica. La gestión de riesgos sea asumida por un financiador publico o privado, debe hacer frente a los fallos del mercado que están afectando tanto la eficiencia como la equidad.
El comportamiento free-rider o “viajeros sin billete” que justifica la intervención del sector publico. Se da cuando existe algún incentivo a ocultar las preferencias individuales para beneficiarse del consumo del bien o servicio mientras otros contribuyen a su financiación: suplantaciones, filtraciones, planilla negra, etc.. Ejemplo: los pescadores…el faro en sus costas se construirá aunque uno de los pescadores (el free-rider) decida no pagar su parte. Esto se da sobre todo para los bienes públicos, por ello el sector publico interviene, porque tiene la capacidad de poder coercitivo necesario para obligar a pagar a todos los beneficiarios y es capaz de conocer las preferencias colectivas (Juan Gimeno et al., 2005).
Cuando no se establece una adecuada regulación sobre las primas de seguros -bajo el juego de los mercados imperfectos- la norma es que se establezcan primas a la "medida" de cada cliente, es decir, ajustada a sus riesgos individuales ("principio de equivalencia"), direccionando la atracción de ciertos tipos de clientes en base a su nivel de riesgo, lo cual se denomina "selección de riesgos", por lo que unos pueden quedar excluidos o diseñarse -en forma intencionada- planes de beneficios que generen barreras ante el riesgo de un incremento del gasto ("preexistencias", coberturas limitadas, pagos directos, etc.).
La infravaloración del mercado o lo que mejor podemos denominar como la diversidad de la valoración de la salud para las personas (entendido como la perdida de la vida o la salud, la discapacidad, el dolor, el sufrimiento, etc.), aunque indirectamente puedan hacerlo a través de bienes que permitan llegar o mantener la salud). El mercado, en ocasiones, no valora adecuadamente todos los costes o beneficios que derivan de una determinada producción o consumo. Cuando lo bienes o servicios consumidos por una persona acarrean efectos sobre otras personas, se trata de una externalidad en ese consumo. Las personas no tienen en cuenta estos efectos indirectos positivos o negativos a menos que se les fuerce por nomas o se les persuada por incentivo a internalizar las consecuencias indirectas de su comportamiento. Solo así el equilibrio de mercado seria socialmente aceptable. Se deben internalizar las externalidades tanto si son positivas o negativas en el precio del bien (inclusión de los costos sociales), de esta manera se llegaría a un punto optimo de la demanda (Juan Gimeno et al., 2005).
Los "bienes preferentes" están relacionados con las externalidades positivas. Son bienes o servicios que satisfacen las necesidades "preferentes”, las que son valoradas socialmente tanto que la oferta del mercado se considera insuficiente, pero en la realidad las personas no tienen toda la información sobre la utilidad de su consumo por lo que demandan menos de lo que se considera deseable. Paralelamente, en los bienes no deseables ocurre lo contrario. Tienen tres características: 1) en los bienes preferentes es posible identificar cierto grado de bienes públicos, 2) en éstos de pueden identificar aspectos redistributivos, 3) éstos tienen un problema de preferencias deformadas o de falta de información por parte de los consumidores (Juan Gimeno et al., 2005).
Las políticas de aseguramiento entendiéndolas desde la provisión entre bienes públicos o privados es importante por sus objetivos de redistribución a través de la diversificación sostenida de los riesgos mediante formas de contribuciones obligatorias o financiamiento público. Promocionar políticas de bienestar individual a través del aseguramiento se justifican por la generación de externalidades positivas, o la prevención o mitigación de las externalidades negativas de no hacerlo, que estas generan para el bienestar social.
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